【損害保険会社への請求】 「他覚所見」のないむち打ち症は不利?

投稿日:2013.10.06

藤沢市交通事故外傷治療院のブログです。

 

交通事故のケガの治療費は、損害保険会社が全額支払うはず― もちろんその通り、それが原則ですし、ほとんどの場合、皆様の契約されている損害保険会社から契約に従い、スムーズに支払われます。

ですが、言葉は悪いのですが、まれに保険会社が支払いを渋る場合もあります。

保険会社への治療費請求がすんなり通れば何の心配もないのですが残念なことに、保険会社が支払いを渋るケースもまれにあるのです。

交通事故のケガの中で、例えば骨折であればレントゲンでも明らかですし、客観的に見ても「ケガ」です。他覚所見があるのですから、保険会社に「本当にケガしてるのか」と疑われることなく治療費は支払われます。

むち打ち症などの関節や背骨に関する傷害はほぼ自覚症状のみが「ケガの証拠」です。(後  遺障害として認められる最上位レベル(12級13号)の場合は他覚症状による判断ですが、 これはよほど重症な場合ですので、ここでは別にお考えください)

自覚症状のみのむち打ち症の場合は多少不利になる場合もあります。

もちろん、保険会社から「本当にむち打ち症か」と頭から疑われるというわけではありません。

あくまでも例外的な対応なのですが、「実際の症状よりも重い症状を言っているのではないか」と懸念される場合がありえるということです。

支払いを渋るケースは、「通常より長い治療期間」や「事故直後からむち打ちの症状で痛みを訴えている」がきっかけとなる場合などがあります。

もちろん、保険会社側にも理由があります。大げさですが、保険会社へ偽の請求(ケガや事故を装い保険金をだまし取ろうとする行為)をする人間も実際にいるのです。一部のそのような不正行為をする人間のために、本当にケガに苦しんでいる方々が「本当にケガなのか」と疑われ調査され、迷惑を被るということでもありますが、それはある程度は仕方がありません。

保険会社側も、各社それぞれの規定があります。

保険会社に限らずどの企業でも業務の一定のマニュアルがあるのは当然のことです。たとえば、その保険会社が蓄積したデータや一般的な情報を基に、「軽微な頸椎捻挫は8割の患者  様が平均3か月で治癒する」という大まかな基準を定めていれば、その基準からはずれたケースについては、その都度、「査定」と呼ばれる調査をします。」

その調査の結果次第で、治療費を支払うのが妥当かどうかを決定するのです。

「むち打ち症の症状は1日~数日後から痛みが出る」というのは、確かに大多数の患者様に当てはまりますが、個人差がありますから、直後から痛みを訴える方もいらっしゃいますし、治療が長引く方も非常に多いのです。これは私ども専門家が一番よく分かっています。

保険会社には治療費を支払う義務があり、患者様には、堂々と治療費を請求する権利があります。

ケガの痛みが残っているのに「ほとんどの人はもう治る時期なのに自分は治ってない。自分の体質や生活習慣に原因があるのかもしれない。保険会社にこれ以上請求をするのはやめよう」などと、遠慮する必要はありません。

治療の面についてはもちろん、保険会社への請求についてもどうぞご遠慮なく当院にご相談ください。

 

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