交通事故の示談・後遺症認定(3)

投稿日:2013.06.11

藤沢市交通事故外傷治療院のブログです。

 

後遺障害の慰謝料や逸失利益(労働能力の損失)賠償は、等級に応じて設定されます。症状は同じでも、等級が適正に認定されるかどうかで損害賠償額に大きな違いになります。適正な等級を受けることが最大のポイントと言えます。

 

等級手続きを受ける方法は2パターンあります。

ひとつが、自賠責保険に直接請求する「被害者請求」、もうひとつ加害者側の(任意)保険会社が行う「事前認定」です。

自賠責保険会社もしくは、加害者側(任意)保険会社が、必要書類を損害保険料率算定機構に提出し、後遺障害の等級認定が判断されます。

等級認定の判断は、あくまでも書面にある事実のみが審査の基準となるので、事故と症状の因果関係が書面に立証されていることが、適正な等級の認定につながります。

 

後遺障害にあたってのルールに、「併合」「相当」「加重」がありますので、覚えておくと良いでしょう。

「併合」とは、系列の異なる複数の後遺障害が見られる場合、等級によりルールが定められ、結果的に1つの等級に定められるものです。

「相当」とは、自動車賠償責任保険の後遺障害は、自賠責法により定められています。しかし、これに該当しない後遺障害においても程度に応じて各等級に相当するものとして等級に定められるケースがあり、このケースで認定された等級を「相当」といいます。

「加重」とは、事故以前より後遺障害のある人が交通事故で同一部位に再び負傷し、後遺障害の程度が重くなることです。この場合は、加重後の後遺障害保険金から既存の保険金を控除した額が保険金として支払われることになります。

 

「後遺障害」で、もっとも多いケースが12級と14級の認定で、代表的な症状に「むち打ち症」があります。

「むち打ち」とは、頚椎捻挫や外傷性頚部症候群といい、首の神経系統の障害です。これらの症状である、「痛み」や「しびれ」は目に見えず客観的に症状を証明することは困難です。

しかし、「むち打ち症」でも、症状や治療実績、医療機関の所見により認定されるケースは多くあります。

また、「むち打ち症」の場合、医師にも症状が判断できないことがほとんどです。

保険会社によっては、医師にプレッシャーをかけることで、診断が保険会社側の優位にはたらきかけることもあります。

対策としては、治療の際には毎回詳しく症状を訴え、毎月保険会社へ提出するレセプトを確認させてもらう方法があります。

自分の症状が正しく記録されているかは、後の後遺障害等級の認定に大きく左右することになります。

また、頚椎に関係する症状で「バレールー症候群」といい、「頭痛」「耳なり」「めまい」「吐き気」「喉の違和感」などを発症することがあります。

原因は、頚部の交感神経の異常によるものであると考えられ、「むち打ち症」同様、MRI検査で立証することが難しく、自覚症状のみの判断となります。

これらの症状は、整形外科での通院では後遺障害と判断されることは困難です。接骨院などで頚椎の治療による回復、そして症状の所見を残してもらうことが必要です。

医師自身に、神経学的所見がなくても、神経学的所見をレセプトに記載することは可能です。

これらのように、症状を数値化、可視化することが難しい場合、損害保険料率算定機構より「非該当」と判断されるケースも多くみられます。

しかし、異議申し立てを行うことで後遺障害等級が認定されるケースも少なくありません。

また、「非該当」と判断された場合でも、「相当」するケースもあるので、諦めず交通事故に詳しい交通事故専門の医療機関や専門家(弁護士や司法書士)に相談してみることをおすすめします。

 

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