自賠責保険と任意保険(3)

投稿日:2013.06.05

藤沢市交通事故外傷治療院のブログです。

 

交通事故で受けた傷害の治療費について

治療についての費用は基本的に全額賠償されます。

整形外科病院のほか、健康保険取扱いの接骨院や整骨院への通院治療も認められます。

マッサージや保険取扱いのない鍼灸院、温泉治療などは、医師の指示があれば認められる場合があります。

後遺症などは、基本的には慰謝料に含まれると考えます。しかし、例外的に、生存に関わる場合(植物状態)などの将来の入院費や整形外科などの手術費などがあります。

これらの通院費や入院費などの治療費は、基本的に加害者が保険会社に連絡した時点で、病院が保険会社に請求する手続きが行われます。

つまり、被害者は病院や接骨院などの窓口で治療費を支払うことなく、通院することができます。それを「一括払い」と言います。正式には自賠責保険と任意保険の一括払いといいます。

一括払いについて簡単に説明します。

交通事故の時、通常は120万円までの人に対する費用は加害者の自賠責保険に、120万1円からは加害者の任意保険に請求します。

その請求の際の振り分けの手間を省く為に、加害者の任意保険会社が自賠責保険分の保険金に対しても窓口となり、任意と自賠責の両方を一括して引き受け、お支払いします。と言うのを『一括』といいます。

この場合、任意保険会社は治療終了の時点で、120万円までの費用を自賠責保険へ(転送)請求し受け取ります。つまり、自賠責保険分は一旦立て替えておいてくれるわけです。見方をかえると、120万円を超えそうな被害者に対しては、予め圧力をかける準備ができるというメリットもあります。加害者側の任意保険にはこのような代理交渉サービスがありますが、過失の無い被害者側の任意保険にはこのサービスはありません。そこで、弁護士特約を使い、弁護の相談費用を補填します。

 

医療照会について

「医療照会」とは、加害者保険会社が病院や接骨院などに対して病状などの確認を行うことです。

これは、保険会社が今後の見通しを立てるための調査で、おおよその治療期間や、休業の必要性、交通事故との因果関係などについての調査が目的です。

また、頸椎捻挫や腰痛捻挫、むち打ち症など、比較的自覚症状のみと判断される場合、事故後ある程度のタイミングで「間もなく治療を中止する」サインとして、被害者保険期間が通院している医療機関に向けて行うことがあります。

また、後の後遺障害の申請を行う際には、この医療紹介の内容が等級に関わってくることがあります。症状の書き漏れにならないよう、日頃から治療の際に、症状を細かく報告し、カルテに記録してもらうようにすることが大切です。

 

治療中止について

交通事故の治療期間は、本来主治医が判断するものです。

しかし、実際の交通事故の治療においては、保険会社・被害者が話し合いで判断するケースが多くあります。

つまり、保険会社がある程度の期間ごと「治療中止」を設定しています。

自覚症状が判断となる、頸椎捻挫や腰椎捻挫、むち打ち症などの場合は、1ヶ月・2ヶ月・3ヶ月が治療中止のタイミングです。

これは、症状の特性から、治療サイドによる「今日で治癒しました」、または、患者サイドから「もう治りました」と、はっきり判断することが難しいことにあります。

そのため、症状快復の様子を見ながら、保険会社サイドがある程度の期間で治療の目安に設定しています。

ただし、骨折などの受傷で「医療照会」が行われた場合は、治療中止を意味するものではありません。この場合は、治療の中止は医師の回答次第によるもので、保険会社によるものとはいえません。

 

症状固定について

6ヶ月超以上治療を継続すると「症状固定」と判断されることがあります。

「症状固定」とは、交通事故による症状が医学的に治療の効果が薄く、このまま継続して治療を行っても改善の期待が薄いとされる状態です。

保険会社のいう「症状固定」は「治療中止」を意味し、後遺障害の診断を受けて後遺障害の申請を行うことになります。

自賠責保険では、「十分治療を行っても症状の改善の期待が薄く、症状が固定されている」ことを基準に「症状固定」と判断されます。

「十分な治療」は、6ヶ月の間に適切な治療を継続的に受けていたかどうか。通院中の診断書や診療明細書で判断されます。

ここまでは、自覚症状のみの場合ですが、骨折などの所見が伴う場合は、1年間の通院というケースも少なくありません。

 

ただし、後遺障害と認定されると、それまでの治療費、慰謝料とは別に賠償金が支払われます。

「症状固定」となると、治療しても回復見込みがないと判断されるので、以降の治療費や休業損害の支払いは行われません。

そのため、加害者側の保険会社は、治療を長引かせることを避けるために、「症状固定」の手続きを急ぐ傾向にあります。

 

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