交通事故の示談・後遺症認定とは

後遺障害の基本(3)申請方法と異議申し立て

投稿日:2014.09.16

藤沢市交通事故外傷治療院のブログです。

 

後遺障害は、申請をして、等級を認定してもらいます。その等級に不満がある場合は、異議申し立てをします。今回は「申請方法」と、「異議申し立て」について説明します。

 

■後遺障害認定の申請方法

後遺障害認定の手続きは、2つの方法があります。

 

ひとつは、「事前認定」といって、加害者の保険会社に手続きをしてもらう方法です。

 

もうひとつは、「被害者請求」といって、被害者ご自身で手続きをする方法です。

 

「事前認定」のメリットは、手間がかからないという点です。加害者の保険会社に手続きをしてもらうので、自分で書類や資料を揃える手間がかかりません。

 

「事前認定」のデメリットは、被害者側に有利になるようにアドバイスをしてくれたり、足らない資料を教えてくれたりということはなく、認定機関が症状の実態を把握できず、実際よりも低い評価になることもあります。

 

「被害者請求」のメリットは、被害者が自分で提出する資料を検討できる点と、加害者の自賠責保険会社に書類を確実に送ることができる点です。

 

自賠責保険会社に提出された書類は、等級を認定する、損害保険料率算出機構にいき、認定の結果が、自賠責保険会社にもどってきます。被害者は等級が認定されると、示談前に自賠責保険分の賠償をもらうことができます。

 

「被害者請求」のデメリットは、自分で書類を揃えるので、手間がかかる点です。

 

■異議申し立てとは?

後遺障害の等級認定に納得がいかない場合には、「異議申立て」をすることができます。これは、事前請求でも、被害者請求でもすることができます。

 

適正な認定が下りない理由は、

・後遺障害診断書の記載ミス

・後遺障害の立証に必要な検査が行われていない

・審査側の認定ミス

 

異議申立ての結果、先になされた等級認定が見直され、より上位の等級認定がなされる可能性があります。

 

この異議申立ての回数には特に制限はありません。

 

再審査の必要性を認めてもらうためには、後遺障害診断書以外にも資料をそろえ、元の等級認定が間違っていることを訴えなければならないので、主治医の協力も必要です。

 

交通事故に詳しい法の専門家に、一度相談してみるものいいでしょう。

 

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後遺症認定で等級を認定されると、次は、保険会社との示談交渉です。

一度示談すると、特別な事情がない限りやり直しはできませんので、納得がいく結果が得られるまで示談をするべきではありません。

ここでは、後遺症認定から示談までの流れを検証しましょう。

1)必要な書類を収集し、損害賠償額を計算します。

2)示談金を加害者側保険会社に請求します。

3)保険会社と本人との示談金の交渉を行います。

4)示談交渉が成立した場合は、示談書を作成し損害賠償を回収。示談が不成立の場合は、裁判所の手続きに進みます。

 

保険会社が提示する賠償額に納得できず、保険会社担当者と交渉しても進展が見られない場合は、裁判所を利用した調停や訴訟という方法のほか、交通事故紛争センターなど公正で中立な機関に申し立てる方法もあります。

ここでは、弁護士などの専門家が無償で交通事故の相談や和解のあっせん、審査などを行っています。

また、損害賠償の計算や示談金の交渉段階から、専門家に委任する方法もあります。

自分での交渉に行き詰まり、今後の展望が見えない場合は、「第三者」に介入してもらうしかありません。

専門家などのサポート体制を整え、裁判に進むことを視野に入れます。

 

弁護士に依頼するケースにおいて、メリットとデメリットを考えてみましょう。

示談の際に保険会社から提示される金額は、裁判所で認められる損害賠償額より低い場合がほとんどです。

被害者に不利な示談提示を受けた場合に、弁護士が介入することにより正当な示談金を受け取れる可能性が高くなることは大きなメリットです。

また、示談金に関わる過失割合に関しても、加害者側の優位なように設定されるケースが多くありますが、申し出により変更できる可能性があります。

さらに、後遺障害等級認定について、適正な認定を受けるための専門的な手続きや「非該当」となった後の異議申し立ての手続きについても優位に行えます。

デメリットとして大きくは、弁護士費用です。費用の設定はさまざまですが、一般的に示談金の10%〜20%くらいの成果報酬が目安です。

 

交通事故の専門家には、弁護士と行政書士がいます。

示談金の請求や、示談交渉、訴訟などに関しては弁護士が専門分野、後遺障害等級認定の手続きや、後遺障害等級認定における異議申し立てに関しては、弁護士と行政書士が行うことができます。

 

後遺症を伴わない、治療費や休業補償、逸失利益の賠償など、比較的短期間で賠償額も少額のケースであれば、自分で知識を蓄え交渉することも可能です。

交通事故に詳しい専門医療機関などを選び、相談しながら治療をし、示談交渉を行うことができます。

 

しかし、後遺障害に関わるようなレベルの示談交渉になると、弁護士など専門家の力を借りることが、納得のいく結果につながる可能性が高いといえます。

また、示談成立からしばらくして、示談時には予想しなかった後遺症が発症する場合があります。このようなケースでも、自賠責保険や示談をした任意保険会社へ請求できる可能性は残されています。

示談後のもしもの対応に関しても、弁護士による示談書によって、再度協議が可能になることもあります。

そして、金銭的な面だけでなく、心理・体力面でのサポートも大きなメリットで、「不安や面倒から解放されたのが何よりうれしかった」という人がほとんどです。

ストレスを回避し、安心して治療に専念できることが、最大のメリットではないでしょうか?

 

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後遺障害の慰謝料や逸失利益(労働能力の損失)賠償は、等級に応じて設定されます。症状は同じでも、等級が適正に認定されるかどうかで損害賠償額に大きな違いになります。適正な等級を受けることが最大のポイントと言えます。

 

等級手続きを受ける方法は2パターンあります。

ひとつが、自賠責保険に直接請求する「被害者請求」、もうひとつ加害者側の(任意)保険会社が行う「事前認定」です。

自賠責保険会社もしくは、加害者側(任意)保険会社が、必要書類を損害保険料率算定機構に提出し、後遺障害の等級認定が判断されます。

等級認定の判断は、あくまでも書面にある事実のみが審査の基準となるので、事故と症状の因果関係が書面に立証されていることが、適正な等級の認定につながります。

 

後遺障害にあたってのルールに、「併合」「相当」「加重」がありますので、覚えておくと良いでしょう。

「併合」とは、系列の異なる複数の後遺障害が見られる場合、等級によりルールが定められ、結果的に1つの等級に定められるものです。

「相当」とは、自動車賠償責任保険の後遺障害は、自賠責法により定められています。しかし、これに該当しない後遺障害においても程度に応じて各等級に相当するものとして等級に定められるケースがあり、このケースで認定された等級を「相当」といいます。

「加重」とは、事故以前より後遺障害のある人が交通事故で同一部位に再び負傷し、後遺障害の程度が重くなることです。この場合は、加重後の後遺障害保険金から既存の保険金を控除した額が保険金として支払われることになります。

 

「後遺障害」で、もっとも多いケースが12級と14級の認定で、代表的な症状に「むち打ち症」があります。

「むち打ち」とは、頚椎捻挫や外傷性頚部症候群といい、首の神経系統の障害です。これらの症状である、「痛み」や「しびれ」は目に見えず客観的に症状を証明することは困難です。

しかし、「むち打ち症」でも、症状や治療実績、医療機関の所見により認定されるケースは多くあります。

また、「むち打ち症」の場合、医師にも症状が判断できないことがほとんどです。

保険会社によっては、医師にプレッシャーをかけることで、診断が保険会社側の優位にはたらきかけることもあります。

対策としては、治療の際には毎回詳しく症状を訴え、毎月保険会社へ提出するレセプトを確認させてもらう方法があります。

自分の症状が正しく記録されているかは、後の後遺障害等級の認定に大きく左右することになります。

また、頚椎に関係する症状で「バレールー症候群」といい、「頭痛」「耳なり」「めまい」「吐き気」「喉の違和感」などを発症することがあります。

原因は、頚部の交感神経の異常によるものであると考えられ、「むち打ち症」同様、MRI検査で立証することが難しく、自覚症状のみの判断となります。

これらの症状は、整形外科での通院では後遺障害と判断されることは困難です。接骨院などで頚椎の治療による回復、そして症状の所見を残してもらうことが必要です。

医師自身に、神経学的所見がなくても、神経学的所見をレセプトに記載することは可能です。

これらのように、症状を数値化、可視化することが難しい場合、損害保険料率算定機構より「非該当」と判断されるケースも多くみられます。

しかし、異議申し立てを行うことで後遺障害等級が認定されるケースも少なくありません。

また、「非該当」と判断された場合でも、「相当」するケースもあるので、諦めず交通事故に詳しい交通事故専門の医療機関や専門家(弁護士や司法書士)に相談してみることをおすすめします。

 

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一定期間(6ヶ月以上)治療を継続すると「症状固定」と判断される1つの目安になっています。

「症状固定」すると後遺傷害を申請し、後遺傷害等級を得ることができます。

適正な後遺傷害を得るためには、交通事故紛争において、損害賠償だけでなく、医学分野、保健分野などの専門知識を要します。医療機関だけでなく専門家(弁護士や行政書士)のサポートがあると心強いですね。

示談とは、交通(人身)事故において、賠償金の支払いをもって両者が和解することです。

和解とは、当事者がお互い譲渡して争いを止めることを約束する契約です。

交通事故においては、後遺傷害が残るまま示談をすることになるので、この交渉においての指標となるのが「後遺傷害等級」です。

「後遺傷害等級」により、損害賠償額が算定されます。

 

「後遺障害」の定義と認定について

「後遺障害」とは、交通事故障害による、「肉体的または精神的障害が将来においても回復が見込めない状態(症状固定)になり、この状態と事故との因果関係が医学的に認められ、未来の生活に支障をきたす状態」をいいます。

また、後遺障害は「労働能力の喪失を伴うもの」であり、その症状に応じて等級が認定されます。

「後遺等級認定」は、自動車損害賠償法で等級が定められ、被害者の後遺障害を1〜14等級142項目に分類、規定されています。

これは労災保険の認定基準に準拠しており、身体の部位と部位に対応する障害群、障害の系列と労働能力喪失の程度から等級が定められています。

「労働能力」とは、平均的な労働能力に基づくもので、被害者の年齢、職業、利き腕、知識、経験など職業能力的な条件については、等級を定める要素にはあてはまりません。

 

以下は、後遺障害においての基準の目安です。

【1級】生活維持に必要な身の回りの動作に全面的介護を要する症状

【2級】生活維持に必要な身辺動作に随時介護を要する症状

【3級】日常生活では介護は不要だが、仕事をするのに困難をきたす症状

【5級】特に簡単な仕事しかできない症状

【7級】簡単な仕事しかできない症状

【9級】就くことができる仕事が相当に制限される症状

【12級】通常の労務に就くことはできるが、時には労務に支障が生じる症状

【14級】通常の労務に就くことはできるが、受傷部位に疼痛を残す症状

 

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■交通事故の示談・後遺症認定について 

ある日突然起こる突発的な事故。交通事故は、毎日どこかで起きています。

運悪く、交通事故に巻き込まれたらどうしますか?

交通事故は、加害者だけでなくも被害者にとっても相当な精神的ショックであり、長期間悩まされることになります。

交通事故で一番困難といえるのが、損害賠償の示談交渉です。

 

■示談とは

示談とは、交通事故の加害者と被害者の当事者同士が話し合いで、事故の損害賠償について、合意して解決することです。

交通事故の損害賠償問題のほとんどは、示談による解決です。裁判まで進むケースは1割もありません。

本来、この「示談交渉」は当事者同士で行うべきはずです。

しかし、実際は加害者側の保険会社の示談担当者が主導することが多く、被害者の中には、納得がいかないまま示談してしまう人が相当に多いのです。

保険会社担当者に言われるがまま示談をしてしまうのは、どうしてでしょうか?

交通事故では、肉体的に精神的にかなりのダメージを受けます。そして、ほとんどの人が法律的な知識もないことで、保険会社の専門的なプロの担当者に対抗できずに終息してしまいます。

精神力を強く持ち、最後まで納得のいく示談交渉をするためには、交通事故に詳しい医療機関や専門家(弁護士や行政書士)などに相談することも得策です。

示談で交渉する損害賠償には、休業補償・慰謝料・逸失利益そして、後遺傷害が残る場合は、傷害の等級によって算出される慰謝料があります。

これらの損害賠償の請求には、病院や治療院での治療の内容、傷害の経過や後遺症の状態について、さまざまな記録が証拠となり、後々の手続きに必要になります。

 

交通事故治療では、整形外科などの病院で、レントゲンやMRIなどの精密検査を受け、傷害治療を受けます。特に骨折などの外傷的処置がない場合(または終えると)、飲み薬や湿布などの処置になります。以降は、接骨院や整骨院、鍼灸院などへの転院し、治療を続けることになります。

転院については、加害者側の保険会社に報告を行い、保険会社と被害者の交渉が始まります。

保険会社から、症状、休業が必要か、などの聞き取りが行われることがあり、中には治療内容まで指導する悪質なケースもあります。

交渉に不慣れなため妥当な治療方法が選べなかったり、治療を短期間で終わらされてしまったりしないよう、しっかりした意思をもって適正な治療を受けることが大切です。

例えば、治療を続けている期間に完全に治っていない時点で、保険会社の担当者から治療の打ち切りの話が出ます。

まだ症状がある状態でのそのような交渉に不満を感じつつ、「そうしなければいけないものなのか」と疑問になります。

傷害が治るまで、どのような治療を受けるかは、本来本人が選べるものでなくてはなりません。

症状が完治しない状態では、相手側保険会社へ治療継続の意思をしっかり伝え、必要であれば治療院から症状の経過を伝えてもらうこともあります。

もしもの際に、このような保険会社への対応や相談に応じてくれる、交通事故に詳しい治療院を選ぶことも大きなポイントです。

 

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